— Владислав Евгеньевич, как же все-таки удается сделать глухого ребенка слышащим?
— Это два вида операций. Либо кохлеарная имплантация — наиболее распространенный метод восстановления слуха. Либо стволомозговая — более сложная и выполняется нами совместно с нейрохирургами. Отличие между ними в том, что при стволовой имплантации электрод от импланта вживляется не в ушную улитку, а непосредственно в ствол головного мозга. И в этом случае вживленный высокотехнологичный прибор способен доносить звуки прямо в мозг, минуя сложное устройство уха. Такой метод позволяет вернуть слух детям, родившимся с анатомическими аномалиями, без ушной улитки, а также пациентам, у которых она окостенела после перенесенного бактериального менингита. Для таких людей стволомозговые импланты — единственная возможность обрести и слух, и речь.
— Сколько в России уже выполнено стволомозговых имплантаций?
— В целом по стране всего семь, и все у нас в Петербурге. Первые три выполнены отохирургами нашего института вместе с нейрохирургами Российского НИИ нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова. А затем, в сентябре 2017 года, мы оперировали четверых детей вместе с бригадой нейрохирургов Детского многопрофильного клинического центра высоких медицинских технологий им. К. А. Раухфуса. Оба раза мы приглашали известного нейрохирурга из Германии — профессора Роберта Бера, основоположника технологии стволомозговой имплантации. Так принято — первые операции всегда проводятся с тем специалистом, кто может передать опыт. Хотя в принципе у нас все оборудовано достойно, есть хорошие микроскопы и наши петербургские хирурги владеют технологией.
— Когда планируете новые операции и сколько детей в России в них нуждаются?
— В стволовой имплантации немного, человек 20 в год, начнем их оперировать в 2019-м. В кохлеарной ежегодная потребность примерно 1400 имплантов в год, и в целом мы ее закрываем.
— Квоты ОМС на имплантацию финансируются полностью?
— На стволовую имплантацию квоты те же, что и на кохлеарную. Кохлеарную имплантацию у нас пациенты долго не ждут, три-четыре месяца, пока идут обследование и подготовка. И ничего доплачивать не нужно! И саму операцию, и современный имплант, и его подключение, и последующую реабилитацию пациенты получают бесплатно по квоте. А раз в пять лет бесплатно заменяется речевой процессор.
— Стволомозговую имплантацию ведь раньше делали только взрослым...
— До недавнего времени так и было. Оперировали тех, кто по основному заболеванию имел неблагоприятный прогноз, кому грозила полная глухота. В целом во всем мире было проведено около полутора тысяч таких операций. Но, когда и мы в России начали их делать, произошло усложнение задачи. Если для взрослых пациентов операция была довольно простой (улучшить качество жизни), потому можно было удовлетвориться средними результатами, то в последние пять лет в мире стали активно применять эту технологию для детей с врожденными аномалиями развития уха, когда невозможно установить кохлеарный имплант. И тут уже нужен очень хороший результат на всю жизнь! Могу сказать: и в других странах, и в России этого удается добиться.
— Что значит хороший результат для ребенка?
— Вот смотрите. Что мы, врачи, ждем от глухого ребенка, когда ставим ему кохлеарный имплант? Что после первого подключения он начнет слышать звуки, а дальше достаточно быстро, опираясь на занятия с родителями и сурдопедагогом, начнет их произносить, затем они постепенно превратятся в отдельные слова, а затем — в развернутую речь, не отличимую от речи сверстников. Со стволовой имплантацией мы ждем поначалу примерно половину от всего этого. Потому что достичь хорошей разборчивости речи со стволовым имплантом гораздо труднее, и на это надо много больше времени. Например, у нас есть девочка, которую мы оперировали в числе первых пациентов. У нее от рождения совсем нет улиток, то есть кохлеарную имплантацию мы провести не могли и провели стволовую. И вот на то, чтобы у нее развилась речь, ушло три года. При кохлеарной имплантации тех же результатов можно достичь за полгода-год. Тем не менее и после стволовой имплантации ребенок способен обрести столь развитую речь, что сможет, скажем, учиться в вузе. Мы в России подобные операции начали делать совсем недавно, поэтому у нас таких примеров еще нет, но на Западе они есть — прооперированные дети выросли и сейчас учатся в университетах.
— Несколько удивляет, правда, что в России квота ОМС положена только на одно ухо, а у человека, как известно, их два. Операция на одном — это все равно что сделать ребенку очки с одним стеклом. Или лазерной коррекцией убрать близорукость только с одного глаза.
— Конечно, хотелось бы всем детям обеспечить полноценный слух! Сейчас во всем мире детям с врожденной глухотой уже стали делать билатеральную (симметричную двустороннюю) имплантацию. Так вот мы в России и в Петербурге вопрос с двусторонней кохлеарной имплантацией закрыть пока не можем — финансово. Поэтому в обязательном порядке делаем кохлеарную имплантацию на оба уха только тем детям, которые перенесли менингит, ибо после него просвет улитки в ухе быстро зарастает костью и потом придется делать гораздо более сложную и более дорогую стволовую имплантацию. К сожалению, в отношении остальных детей действует остаточный принцип. Только если у нас к концу года остаются свободные объемы средств по ОМС, мы можем использовать эти финансы на то, чтобы сделать нескольким пациентам имплантацию и на второе ухо. Минздрав в курсе этой проблемы, и мы пытаемся ее решить. Между прочим, за рубежом все давно подсчитано. Там сравнили затраты на содержание одного глухого или полуглухого ребенка (и взрослого) в течение жизни и те, что потребовались на человека, получившего импланты в детстве, закончившего школу и вуз, ставшего успешно трудиться, принося государству доход в виде продукции и налогов. И разница очень впечатляющая!
— Операция — это, как я понимаю, лишь первый этап?
— Да, она лишь начало пути. Она возвращает ребенку слух, но не учит его слышать. После установки внутреннего импланта к нему подсоединяют внешнюю часть и потом настраивают как сложнейший музыкальный инструмент. На имплант с компьютера подают звуковые сигналы, и пациент говорит, какие именно он слышит. Все характеристики процессора, настройки подбираются индивидуально под человека. Затем над развитием слуха и речи еще долго работают сурдопедагоги, другие специалисты и родители.
— Но младенец, который родился с дефектом слуха, не может сказать, что он слышит при настройке...
— С малышами, конечно, немалые сложности. Поэтому своего рода настройка начинается еще во время операции. Когда мы ставим кохлеарный имплант, у нас есть возможность сделать объективную диагностику: определить пороги рефлексов стременной мышцы (она крепится к стремечку). У каждого человека эта мышца в ответ на громкие звуки сама сокращается, ограничивая тем самым движение стремени, чтобы человек не испытывал дискомфорт от слишком громких звуков. Это такой физиологический рефлекс, который есть у всех нормально слышащих людей. Так вот во время операции, наблюдая за стременной мышцей и стимулируя ее, мы можем определить те минимальные значения, при которых она начинает сокращаться. И использовать эти данные позже при настройках. Есть у нас еще несколько способов, когда фиксируются не только объективные, но и субъективные реакции пациента — например, он может начать моргать, у него на звук сужаются зрачки... И это все учитывается.
— А как с кадрами отохирургов? Или по-прежнему кохлеарную имплантацию проводят только в Петербурге и Москве?
— Вот как раз мы и занимаемся подготовкой хирургов в разных клиниках по России, чтобы они могли делать подобные операции самостоятельно. Уже в нескольких регионах страны хорошо работают сурдологические центры и местные специалисты успешно делают кохлеарную имплантацию, проводят реабилитацию по новейшим методикам. Это Краснодар, Челябинск, Екатеринбург, Красноярск, Хабаровск, Томск... Еще у нас есть курсы повышения квалификации для действующих специалистов, и врачи со всей страны — кто на пару недель, а кто на три месяца — приезжают осваивать инновационные технологии.
— Недавно ваш институт первым в России и одним из первых в мире освоил дистанционную настройку после кохлеарной имплантации. «Очень большим достижением» назвал это на недавнем конгрессе немецкий отохирург с мировым именем профессор доктор Йоахим Мюллер из клиники Вюрцбургского университета в Мюнхене и добавил: «Сейчас мы думаем о внедрении подобной системы в Германии». Владислав Евгеньевич, в чем ценность этого новшества?
— Настройка аппарата играет огромную роль в послеоперационной реабилитации пациента. Ее нужно проводить два раза в год. И вот ребенку с родителями приходится каждый раз за тысячи километров ехать в Петербург в наш институт. Удаленная же настройка существенно облегчит жизнь пациентам — часть послеоперационной высокотехнологичной медицинской помощи они смогут получить по месту жительства. Как выяснилось, данная проблема актуальна не только для России с ее географической протяженностью, но и для ряда стран Европы, Австралии, Азии и США, где удаленность пациента от центральных клиник тоже затрудняет обеспечение качественной послеоперационной реабилитации.
— Приятно, что не только российские отохирурги обучаются у зарубежных коллег, но и международное профессиональное сообщество перенимает опыт наших медиков...
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 221 (6330) от 27.11.2018
